PKMK-Yogyakarta. Divisi Manajemen Mutu PKMK FK-KMK UGM menyelenggarakan pelatihan daring bertajuk “Strategi Deteksi Insiden dan Mengatasi Tantangan Klasik Keselamatan Pasien” pada Kamis (18/6/2026). Kegiatan ini menghadirkan Inge Dhamanti, SKM, MKes, MPH, PhD, Ketua Center for Excellence for Patient Safety and Quality (CoE-PSQ), sebagai narasumber, dengan Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep., MPH., CQIPS sebagai fasilitator. Pelatihan dirancang untuk meningkatkan kapasitas peserta dalam memahami budaya keselamatan pasien, strategi deteksi insiden, serta penggunaan trigger tools sebagai pendekatan proaktif dalam menemukan kejadian yang berpotensi merugikan pasien.
Pada sesi pengantar, Eva menegaskan bahwa peningkatan mutu merupakan salah satu cara paling efektif untuk menekan biaya pelayanan sekaligus meningkatkan kualitas layanan kesehatan. Namun, upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien masih menghadapi berbagai tantangan, termasuk rendahnya pelaporan insiden, budaya yang masih cenderung menyalahkan individu, serta keterbatasan pemanfaatan data untuk pembelajaran dan perbaikan sistem.
Dalam pemaparannya, Inge menjelaskan bahwa keselamatan pasien tidak hanya bergantung pada sistem pelaporan insiden. Banyak insiden yang sebenarnya tidak pernah terdeteksi melalui mekanisme pelaporan formal karena tenaga kesehatan masih merasa takut disalahkan, dihukum, atau mendapatkan stigma negatif setelah melaporkan kejadian yang terjadi. Oleh karena itu, pembangunan budaya keselamatan pasien yang adil, terbuka, dan berorientasi pada pembelajaran menjadi fondasi penting dalam upaya pencegahan cedera yang dapat dihindari. Narasumber juga menekankan bahwa komitmen pimpinan harus diwujudkan melalui tindakan nyata, bukan sekadar pernyataan dukungan, karena kepemimpinan memiliki peran sentral dalam menciptakan lingkungan yang aman untuk melaporkan insiden.
Selanjutnya, peserta diajak memahami berbagai metode deteksi insiden keselamatan pasien. Selain pelaporan insiden, narasumber memaparkan pendekatan lain seperti medical record review, audit klinis, audit kematian, keluhan pasien, safety walkround, pelibatan pasien dan keluarga, hingga pemanfaatan teknologi digital untuk surveilans keselamatan pasien. Peserta juga diperkenalkan pada konsep patient safety incident iceberg yang menunjukkan bahwa sebagian besar insiden dan kondisi tidak aman sering kali tidak terlihat atau tidak terlaporkan, sehingga diperlukan metode deteksi yang lebih proaktif.
Sesi berikutnya membahas penggunaan trigger tools sebagai metode telaah rekam medis untuk menemukan red flags yang mengindikasikan kemungkinan terjadinya kejadian tidak diharapkan. Narasumber menjelaskan struktur, tahapan, dan prinsip penggunaan trigger tools, termasuk contoh indikator pemicu yang dapat membantu organisasi menemukan insiden yang luput dari sistem pelaporan konvensional. Pemanfaatan trigger tools diharapkan dapat menghasilkan pembelajaran yang lebih komprehensif dan menjadi dasar perbaikan mutu yang berkelanjutan.
Pelatihan berlangsung interaktif dengan antusiasme peserta yang tinggi. Pada sesi diskusi dan tanya jawab, peserta mengajukan berbagai pertanyaan mengenai hambatan pelaporan insiden, tindak lanjut hasil investigasi dan root cause analysis (RCA), implementasi trigger tools di rumah sakit, pembagian peran antara unit pelayanan dan komite mutu, hingga potensi pemanfaatan artificial intelligence dalam proses deteksi insiden keselamatan pasien. Narasumber memberikan berbagai contoh praktik implementasi serta menekankan pentingnya menjadikan hasil deteksi insiden sebagai dasar pengambilan keputusan dan perbaikan sistem pelayanan kesehatan.
Melalui pelatihan ini, peserta memperoleh pemahaman yang lebih komprehensif mengenai pentingnya budaya keselamatan pasien, berbagai metode deteksi insiden, serta pemanfaatan trigger tools untuk mendukung upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkelanjutan.
Reporter:
Helen Anggraini Budiono (PKMK UGM)