PKMK-Yogyakarta. Divisi Manajemen Mutu PKMK FK-KMK UGM kembali menyelenggarakan seri Mutu Corner #4 bertajuk “Insiden Keselamatan Pasien: Ancaman atau Kesempatan Belajar?” pada Jumat (26/6/2026). Webinar ini diselenggarakan sebagai ruang belajar bersama untuk mengubah cara pandang terhadap insiden keselamatan pasien, dari sesuatu yang dipersepsikan sebagai ancaman menjadi sumber pembelajaran dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Kegiatan ini menghadirkan Prof. dr. Adi Utarini, M.Sc., MPH, Ph.D. (konsultan PKMK FK-KMK UGM) dan dr. Mahatma Sotya Bawono, M.Sc., Sp.THTBKL (Ketua Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Kinerja RS Akademik UGM 2024–2025), dengan Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep., MPH., CQIPS sebagai moderator.
Pada sesi pertama, Prof. Adi Utarini menjelaskan bahwa insiden keselamatan pasien masih menjadi tantangan global. Berbagai laporan menunjukkan bahwa kejadian yang merugikan pasien masih banyak terjadi, sementara hanya sebagian kecil insiden yang berhasil terdeteksi dan dilaporkan. Kondisi tersebut menyebabkan banyak peluang pembelajaran hilang. Oleh karena itu, organisasi pelayanan kesehatan perlu bergeser dari sekadar learning about incidents menuju learning from incidents, yaitu memanfaatkan setiap insiden maupun near miss sebagai dasar untuk memperbaiki sistem pelayanan. Narasumber juga menekankan bahwa rendahnya pelaporan sering dipengaruhi oleh hambatan praktis maupun budaya, seperti kekhawatiran terhadap sanksi, minimnya umpan balik, serta belum terbentuknya budaya pelaporan yang aman. Membangun sistem yang mampu menghasilkan pembelajaran berkelanjutan menjadi salah satu langkah penting dalam mewujudkan budaya keselamatan pasien.
Sesi berikutnya disampaikan oleh dr. Mahatma yang membagikan pengalaman implementasi sistem pelaporan insiden di RS Akademik UGM. Narasumber menjelaskan bahwa pelaporan insiden merupakan bagian dari sistem manajemen keselamatan pasien yang harus diikuti dengan proses analisis, investigasi, penyusunan rekomendasi, serta pemantauan tindak lanjut. Investigasi dilakukan dengan prinsip no blaming, berfokus pada pencarian akar masalah dan perbaikan sistem, bukan mencari pihak yang harus disalahkan. Melalui contoh penerapan di rumah sakit, peserta memperoleh gambaran mengenai mekanisme pelaporan berbasis sistem elektronik, proses investigasi sederhana maupun Root Cause Analysis sesuai tingkat risiko, hingga pentingnya monitoring terhadap implementasi rekomendasi agar insiden serupa tidak terulang kembali.
Sesi diskusi berlangsung interaktif dengan antusiasme peserta dari berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Beberapa pertanyaan yang muncul antara lain mengenai strategi membangun budaya pelaporan di rumah sakit dan puskesmas, mekanisme pelaporan insiden yang tidak menimbulkan cedera, klasifikasi berbagai jenis insiden keselamatan pasien, pemanfaatan sistem elektronik dalam pelaporan, hingga penggunaan instrumen untuk mengukur budaya keselamatan pasien. Para narasumber menekankan bahwa setiap fasilitas kesehatan memiliki karakteristik budaya organisasi yang berbeda sehingga pendekatan untuk membangun budaya pelaporan perlu disesuaikan dengan kondisi masing-masing. Diskusi juga menyoroti pentingnya menjaga kerahasiaan laporan sekaligus memastikan adanya umpan balik sehingga pelaporan benar-benar menjadi sarana pembelajaran organisasi, bukan sekadar pemenuhan administrasi.
Melalui penyelenggaraan Mutu Corner #4, peserta diharapkan semakin memahami bahwa setiap insiden keselamatan pasien merupakan kesempatan untuk belajar dan memperbaiki sistem pelayanan. Dengan membangun budaya pelaporan yang aman, terbuka, dan berorientasi pada pembelajaran, fasilitas pelayanan kesehatan diharapkan mampu mencegah terulangnya insiden, meningkatkan mutu pelayanan, serta memperkuat keselamatan pasien secara berkelanjutan.
Reporter:
Helen Anggraini Budiono