PKMK-Yogyakarta. Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada menyelenggarakan Webinar Bagian 1a dengan tema “Memahami Situasi Pendanaan dan Asuransi Kesehatan Swasta di Indonesia” secara daring pada Selasa (5/5/2026). Webinar ini menjadi pembuka dari rangkaian diskusi yang lebih luas mengenai persoalan pendanaan kesehatan Indonesia dan arah advokasi revisi UU SJSN serta UU BPJS. Melalui forum ini, peserta diajak untuk melihat persoalan pembiayaan kesehatan tidak hanya sebagai isu teknis pembiayaan layanan, tetapi sebagai isu kebijakan publik yang menentukan keberlanjutan JKN, daya tahan fasilitas kesehatan, perlindungan finansial masyarakat, dan ruang kontribusi pendanaan swasta.
Prof. dr. Laksono Trisnantoro, M.Sc., Ph.D. dalam pengantarnya menyampaikan bahwa Indonesia sedang menghadapi kondisi “sesak napas” dalam pendanaan pelayanan kesehatan. Istilah tersebut digunakan untuk menggambarkan tekanan yang dialami oleh berbagai aktor dalam sistem kesehatan, mulai dari industri rumah sakit, industri alat kesehatan, industri farmasi, BPJS Kesehatan, asuransi kesehatan swasta, hingga tenaga medis dan tenaga kesehatan. Menurut Prof. Laksono, kondisi ini mengindikasikan adanya persoalan struktural yang dipengaruhi oleh desain kebijakan dalam UU SJSN Tahun 2004 dan UU BPJS Tahun 2011. Phaknya juga menyoroti bahwa UU Kesehatan 2023 sebagai Omnibus Law belum menyentuh dua undang-undang tersebut, sehingga diskusi revisi regulasi menjadi relevan dan mendesak.
Dalam paparan tersebut, Prof. Laksono juga menekankan rendahnya kapasitas pendanaan kesehatan Indonesia. Belanja kesehatan pemerintah dan swasta disebut masih stagnan di sekitar 3% dari PDB selama kurang lebih 15 tahun terakhir. Pada saat yang sama, tax ratio Indonesia relatif rendah sehingga ruang fiskal APBN untuk membiayai seluruh kebutuhan kesehatan menjadi terbatas. Kondisi ini menimbulkan pertanyaan mendasar tentang masa depan pembiayaan kesehatan Indonesia: apakah sistem akan tetap bertumpu terutama pada pemerintah, memberi ruang lebih besar pada pendanaan swasta, atau membangun kombinasi keduanya secara lebih terencana. Pertanyaan inilah yang menjadi dasar rangkaian webinar hingga Agustus 2026, yang secara bertahap membahas pendanaan swasta, pendanaan pemerintah dan BPJS, filantropi, serta strategi advokasi revisi regulasi.
Pada pengantar Bagian 1 mengenai asuransi kesehatan swasta, Prof. Laksono mengarahkan diskusi pada pertanyaan kritis mengenai kemungkinan peningkatan kontribusi Public Heath Insurance (PHI) dari sekitar 5% belanja kesehatan menuju 20%. Pertanyaan tersebut tidak ditempatkan sebagai target numerik semata, melainkan sebagai pintu masuk untuk menilai apakah ekosistem asuransi kesehatan swasta di Indonesia telah memiliki dasar regulasi, kapasitas industri, tata kelola, literasi konsumen, dan hubungan yang jelas dengan JKN. Dengan demikian, masa depan PHI bukan hanya dipahami hanya dari sudut pandang pertumbuhan pasar, melainkan juga dari perspektif keadilan sosial, perlindungan finansial, dan pengurangan beban out-of-pocket masyarakat.
Sesi berikutnya diisi oleh Vini Aristianti, S.KM., MPH., AAK. yang memaparkan hasil kajian “Merancang Ekosistem Asuransi Kesehatan Swasta yang Inklusif dan Berkelanjutan dalam Mendukung Cakupan Kesehatan Universal di Indonesia”. Kajian ini merupakan kajian scoping review, benchmarking dan kajian kualitatif lintas pemangku kepentingan yang melibatkan regulator, industri, dan asosiasi Perusahaan asuransi. Kajian kualitatif berupa FGD dengan 29 responden substantif dari 10 institusi kunci, antara lain Kementerian Kesehatan, OJK, BPJS Kesehatan, DJSN, Bappenas, Kementerian Keuangan, AAJI, AAUI, Mandiri Inhealth, dan Jasindo.
Vini menjelaskan bahwa urgensi penguatan PHI muncul dari beberapa indikator penting. Cakupan JKN telah mencapai tingkat yang sangat tinggi, tetapi keaktifan peserta masih menjadi persoalan. Out-of-pocket Indonesia masih berada pada 28,5%, di atas ambang yang digunakan WHO 20%. Di sisi lain, inflasi medis pasca-pandemi berada pada kisaran 13–19%, kontribusi PHI masih stagnan sekitar 3–5%, kepemilikan PHI individu menurun, dan banyak produk asuransi kesehatan komersial mengalami kerugian jika melihat perbandingan antara jumlah premi yang diterima dengan total nilai klaim yang harus dibayarkan. Kombinasi faktor tersebut menunjukkan bahwa penguatan PHI membutuhkan perbaikan ekosistem secara menyeluruh, bukan hanya perluasan pemasaran produk asuransi.
Salah satu temuan penting kajian adalah adanya dualisme dan fragmentasi pengaturan antara UU jaminan sosial dan UU perasuransian komersial. UU SJSN mengakui keberadaan Asuransi Kesehatan Tambahan, tetapi perannya masih sempit hanya pada selisih biaya atau peningkatan kelas perawatan. Sementara itu, UU Perasuransian dan regulasi OJK mengatur asuransi kesehatan sebagai produk jasa keuangan, tetapi belum secara eksplisit menempatkan PHI dalam arsitektur UHC dan koordinasi manfaat dengan JKN. Dalam konteks terbaru, SE OJK 7/SEOJK.05/2025 dan Kepmenkes HK.01.07/MENKES/1117/2025 telah membuka ruang penguatan tata kelola asuransi kesehatan, coordination of benefit, split billing, dan capping, namun implementasi KAPJ masih membutuhkan desain operasional, interoperabilitas data, dan kepastian peran antaraktor.
Dari sisi temuan kualitatif, kajian mengidentifikasi dua belas tema utama yang memperlihatkan kompleksitas pengembangan PHI di Indonesia. Tema tersebut meliputi belum adanya visi dan mandat eksplisit mengenai peran PHI, hambatan premi akibat inflasi medis dan klaim rasio tinggi, keterbatasan sumber daya manusia seperti aktuaris dan kapasitas managed care, fragmentasi sistem informasi kesehatan, belum kuatnya national clinical guidelines dan kendali teknologi medis, serta implementasi KAPJ yang belum optimal. Kajian juga menyoroti bahwa paket manfaat JKN yang sangat komprehensif dapat menjadi disinsentif permintaan PHI, sehingga segmentasi peran antara JKN dan PHI perlu dirancang hati-hati agar tidak merugikan kelompok rentan.
Isu lain yang disampaikan adalah terkait perlindungan konsumen dan kepercayaan publik. Industri PHI tidak akan berkembang apabila literasi keuangan masyarakat rendah, mis-selling masih terjadi, dan pengalaman klaim dianggap sulit atau tidak transparan. Dari perspektif fiskal, Kementerian Keuangan dalam kajian tersebut menekankan bahwa setiap insentif untuk PHI harus memiliki tujuan, sasaran, indikator, dan batas waktu yang jelas agar tidak regresif. Insentif fiskal dinilai lebih tepat diarahkan pada kelompok dan produk tertentu, misalnya korporasi, integrasi data, kepatuhan, dan produk top-up yang tidak menduplikasi JKN. Dengan demikian, pengembangan PHI perlu dikaitkan dengan regulasi perlindungan konsumen, kendali biaya, penguatan tata kelola klinis, dan insentif yang berbasis tujuan kebijakan.
Pada bagian penutup, webinar ini menggarisbawahi bahwa revisi UU SJSN dan UU BPJS perlu diarahkan untuk memperjelas arsitektur pendanaan kesehatan Indonesia. Peran JKN sebagai skema dasar universal harus tetap dijaga, namun ruang PHI sebagai pelengkap dan sumber pendanaan non-publik perlu didefinisikan lebih eksplisit, termasuk mekanisme koordinasi manfaat, pengendalian mutu dan biaya, pengendalian fraud, integrasi data, serta perlindungan konsumen. Forum ini sekaligus membuka agenda diskusi lanjutan untuk menilai apakah desain pembiayaan kesehatan Indonesia dapat bergerak dari sistem yang reaktif dan terfragmentasi menuju sistem yang lebih strategis, terintegrasi, adil, dan berkelanjutan.
Reporter: Vini Aritianti